ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ИЗДАВАНЕ НА ЗАПОВЕД ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ
По Чл.417 от ГПК
1. Съд
Съд: .......……………………................................................................................................................
Адрес: .......…………………….............................................................................................................
Град: .......…………………….................................... Пощенски код ................................................
Получено от съда на ............................................................................................................................ 
/ попълва се от съда /
Дело № ..................................................................................................................................................
 / попълва се от съда /
2. Заявител/кредитор:
Трите имена (Наименование на дружеството или организацията): ................................................................................................................................................................
ЕГН/ ЛНЧ/ ЕИК/ Код по БУЛСТАТ: .................................................................................................
Адрес (седалище/адрес управление): ................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ............................................................
Електронна поща: ................................................................................................................................
3. Законен представител 
Трите имена: ........................................................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ...........................................................
Електронна поща: ................................................................................................................................
4. Пълномощник
Трите имена: ........................................................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ...........................................................
Електронна поща: ................................................................................................................................
2а. Заявител/кредитор:
Трите имена (Наименование на дружеството или организацията): ................................................................................................................................................................
ЕГН/ ЛНЧ/ ЕИК/ Код по БУЛСТАТ: .................................................................................................
Адрес (седалище/адрес управление): ................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ............................................................
Електронна поща: ................................................................................................................................
3а. Законен представител:
Трите имена: .........................................................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ............................................................
Електронна поща: ................................................................................................................................
4а. Пълномощник:
Трите имена: .........................................................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ............................................................
Електронна поща: ................................................................................................................................

5. Длъжник:
Трите имена (Наименование на дружеството или организацията): ................................................................................................................................................................
 ЕИК/Код по БУЛСТАТ: .....................................................................................................................
Адрес (седалище/адрес управление): ................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ...........................................................
Електронна поща: ................................................................................................................................
6. Законен представител:
Трите имена: .........................................................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ............................................................
Електронна поща: ................................................................................................................................
5а. Длъжник:
Трите имена (Наименование на дружеството или организацията): ................................................................................................................................................................
 ЕИК/Код по БУЛСТАТ: .....................................................................................................................
Адрес (седалище/адрес управление): ................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ...........................................................
Електронна поща: ................................................................................................................................
6а. Законен представител 
Трите имена: ........................................................................................................................................
Телефон: ........................................................................ Факс: ...........................................................
Електронна поща: ...............................................................................................................................
7. Основания за компетентността на съда (моля, уточнете):
а) Постоянен адрес (седалище) на длъжника
8. Банкови сметка, по която длъжникът може да плати присъдената сума:
................................................................................................................................................................
9. Парично вземане:
а) размер и валута: ................................................................................................................................................................
б) Лихва:	..................................	лихва от	.............................. г.	до	.............................. г.	
Лихва:	..................................	лихва от	.............................. г.	до	.............................. г.	
Лихва:	..................................	лихва от	.............................. г.	до	изплащане на вземането	
в) за какво е паричното вземането: ................................................................................................................................................................
10. Предаване на заместими вещи:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
 / Вид, количество и качество /
11. Предаване на движима вещ/имот
а) описание на вещта/имота:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
б) от какво произтича задължението за предаване:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
12. Документ, от който произтича вземането:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
13. Солидарна отговорност	ДА/НЕ
14. Допълнителни изявления и допълнителна информация:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Искане:
С настоящото, моля съдът:
−	да издаде заповед за незабавно изпълнение,
−	да издаде изпълнителен лист.
Декларирам, че доколкото ми е известно, предоставената информация е вярна.
Приложения:	1/ пълномощно / ако заявлението е подадено от пълномощник /
2/ документ по чл. 417, от който произтича вземането, в оригинал и копие за прилагане към заповедта за изпълнение;
3/ документ за внесени държавни такси.
Подпис: ............................................

УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ
Заявлението се попълва на пишеща машина или четливо на ръка. 
1. Данните за съда са попълнени за всеки отделен съд, а данните за делото се попълват от съда при постъпване на заявлението.
2. Попълват се името/наименованието/фирмата на заявителя/кредитора и пълния адрес/седалище и адрес на управление. Останалите данни (телефон, факс и електронна поща) се попълват по желание на заявителя.
3. Ако заявителят/кредиторът е ненавършил пълнолетие или е поставен под запрещение, се посочва името и пълния адрес на лицето, което го представлява по закон или със съгласието на което, той може да извършва и приема правни действия.
4. Ако заявлението се подава чрез пълномощник, данните за неговия адрес, телефон, факс и електронна поща се попълват, само ако заявителят/кредиторът желае чрез пълномощника да получава съобщенията от съда.
Ако заявителите/кредиторите са двама, данните за втория се попълват в т.т. 2а - 4а. Ако заявителите/кредиторите са повече, данните за тях се попълват в т. 14.
5. Попълват се името/наименованието/фирмата на длъжника и пълния адрес/седалище и адрес на управление. Останалите данни (телефон, факс и електронна поща) се попълват, ако са известни на заявителя/кредитора.
6. Ако длъжникът не е навършил пълнолетие или е поставен под запрещение, се посочва името и пълния адрес на лицето, което го представлява по закон или със съгласието на което, той може да извършва и приема правни действия.
Ако длъжниците са двама, данните за втория се попълват в т.т. 5а и 6а. Ако длъжниците са повече, данните за тях се попълват в т. 14.
7. В т. 7 се подчертава основанието за компетентността на съда.
8. По желание кредиторът може да посочи банката и IBAN или друг подходящ банков код на сметката, по която да му се преведе присъдената сума.
9. Посочва се с цифри и думи размерът на главницата и валутата на дълга.Посочва се видът и размерът на лихвата и началната дата. 
10. Посочва се вида, количеството и качеството на заместимите вещи. 
11. Посочва описанието на движимата вещ. Описва се от какво произтича задължението за предаване.
12. Посочва се документът по чл. 417 ГПК, който удостоверява вземането, както и другите обстоятелства, от които то произтича (когато по преценка на заявителя/кредитора е необходимо посочването им).
13. Посочва се дали отговорността на длъжниците е солидарна или разделна..
14. Можете да използвате това поле, ако се нуждаете от повече място за което и да е от полетата по-горе или за предоставяне на допълнителна информация, която ще бъде от полза за съда. Например: ако има няколко ответника, всеки от който е отговорен за част от вземането, Вие може да посочите тук индивидуалните суми, които се дължат от всеки отделен ответник.
ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЗАЯВИТЕЛЯ/КРЕДИТОР
1. Заявлението за издаване на заповед за изпълнение се подава до съответния районен съд, по постоянния адрес(седалище) на длъжника.
2. Заявление по този образец се подава лично, чрез пълномощник или по пощата.
3. Съдът разглежда заявлението в разпоредително заседание и издава заповед за изпълнение в тридневен срок, освен когато:
−	искането не е направено по настоящия образец;	
−	представеният документ не е редовен от външна страна или не удостоверява подлежащо на изпълнение вземане срещу длъжника;
−	когато според представения документ изискуемостта на вземането е в зависимост от изпълнение на насрещно задължение или от настъпването на друго обстоятелство, но изпълнението на задължението или настъпването на обстоятелството не е удостоверено с официален или с изходящ от длъжника документ;
−	искането е в противоречие със закона или добрите нрави; 
−	длъжникът няма постоянен адрес или седалище на територията на Република България;
−	 длъжникът няма обичайно местопребиваване или място на дейност на територията на Република България.
4. Заповедта за изпълнение и издаденият изпълнителен лист се оставят в канцеларията на съда на разположение на заявителя/кредитора. Заповедта за незабавно изпълнение се връчва на длъжника от съдебен изпълнител, пред който е предявен издаденият изпълнителен лист.